國(guó)家建設(shè)部和國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)總局2002年底聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2002（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)范”）發(fā)布以來，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院對(duì)外科手術(shù)室做了重大改進(jìn)。有些醫(yī)院按照“規(guī)范”新建了手術(shù)室,有些醫(yī)院改造了原有的手術(shù)室，依照不同手術(shù)切口建成不同凈化等級(jí)的手術(shù)室。其建筑標(biāo)準(zhǔn)為：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO14644-1、GB5033-2002，潔凈等級(jí)為5級(jí)、6級(jí)、7級(jí)、8級(jí)（原聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)209等級(jí)的百級(jí)、千級(jí)、萬(wàn)級(jí)、十萬(wàn)級(jí)），見表1。表1  FS209與ISO14644-1相當(dāng)?shù)燃?jí)比較ISO14644-1  3級(jí)   4級(jí)     5級(jí)     6級(jí)       7級(jí)        8級(jí)    FS209       1級(jí)   10級(jí)   100級(jí)  1000級(jí)   10000級(jí)    100000級(jí)    潔凈手術(shù)室興起于國(guó)外，1956年美國(guó)費(fèi)城坦布爾大學(xué)采用了潔凈技術(shù)后使患者術(shù)后感染率由5%降到0.5%；英國(guó)賴廷頓醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，使患者術(shù)后感染率由8.9%降到0.5％。我國(guó)是在20世紀(jì)50年代開始應(yīng)用潔凈技術(shù)，首先用于核武器的研制，60年代在電子醫(yī)藥方面開始應(yīng)用。80年代，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、外科高難手術(shù)的開展、白血病治療、器官移植等，需要控制感染，始建無菌病房，小規(guī)模潔凈手術(shù)室開始應(yīng)用。    潔凈手術(shù)室的建造無疑是一改多年來手術(shù)室內(nèi)空氣消毒方式、代之以粗效、中效、亞高效、高效過濾器的物理凈化方式，溫度、濕度得到控制，手術(shù)室分為不同凈化等級(jí)，采用智能控制，使我們的手術(shù)室得到了極大地改善。然而建設(shè)潔凈手術(shù)室以后，我們發(fā)現(xiàn)在使用中出現(xiàn)一些問題。下面重點(diǎn)介紹潔凈手術(shù)室在剛剛投入使用前期常遇見的一些問題，潔凈手術(shù)室運(yùn)行中發(fā)生的問題案例和解決問題的方法和體會(huì)。

一、醫(yī)院潔凈室手術(shù)室完工與驗(yàn)收    潔凈手術(shù)室建成后要經(jīng)過國(guó)家有資質(zhì)的單位的驗(yàn)收工作，主要有7項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目：潔凈度、靜壓差、截面平均風(fēng)速及換氣次數(shù)、噪聲、照度、溫濕度、新風(fēng)量。而檢測(cè)狀態(tài)不同，結(jié)果也有不同。潔凈室檢測(cè)狀態(tài)又分為：空態(tài)、靜態(tài)、動(dòng)態(tài)。GB5033-2002要求工程驗(yàn)收一般以空態(tài)或靜態(tài)為準(zhǔn)?？諔B(tài)：潔凈室完成后，無任何設(shè)備進(jìn)入，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)開啟送風(fēng)環(huán)境下，檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，是否達(dá)標(biāo)。    靜態(tài)：潔凈室完成后，相應(yīng)設(shè)備進(jìn)入，無工作或生產(chǎn)狀況（無設(shè)備或人員走動(dòng)）。開啟送風(fēng)環(huán)境下，檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，是否達(dá)標(biāo)。    動(dòng)態(tài)：潔凈室完成后，設(shè)備進(jìn)入，正常生產(chǎn)狀況，即藥廠開始生產(chǎn)，儀器開始裝配、加工，手術(shù)進(jìn)行中，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)境下，檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，是否達(dá)標(biāo)。經(jīng)檢測(cè)部門的檢測(cè)后，要提供真實(shí)的檢測(cè)報(bào)告，由醫(yī)院預(yù)防保健科或相應(yīng)科室存檔，這些原始參數(shù)是重要的。它反映了初期設(shè)備運(yùn)行工況。檢測(cè)費(fèi)用一般情況由院方提供(也取決于工程合同簽訂條款，如甲乙雙方各出費(fèi)用的50%)，也是一筆不小的支出。

二、潔凈手術(shù)室入住搬遷應(yīng)注意以下問題    潔凈手術(shù)室完工，并經(jīng)過了國(guó)家衛(wèi)生部門授權(quán)的專業(yè)工程質(zhì)量檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)部門的驗(yàn)收，搬遷前要注意以下兩個(gè)環(huán)節(jié)。    

（一）原有的手術(shù)室中的設(shè)備，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電刀等儀器和原有的手術(shù)室中的小車、小凳等等物品，要經(jīng)過消、殺后才能進(jìn)入潔凈室    消：消除物品上的灰塵（粉塵例子）；殺：物品中的生物。如果不這樣做，物品中的攜帶大量細(xì)菌的灰塵會(huì)被帶入潔凈室，污染環(huán)境；附在儀器上的灰塵會(huì)隨著氣流流動(dòng)，污染手術(shù)室；儀器內(nèi)部的灰塵在機(jī)器發(fā)熱時(shí)不斷的發(fā)塵（原有的灰塵）；搬遷時(shí)還會(huì)把小生物（蟑螂等）帶進(jìn)潔凈區(qū)域，增加凈化運(yùn)行的負(fù)荷。   

（二）在設(shè)備的使用過程中，由于新的潔凈室配備了整套的供電設(shè)備，基本標(biāo)準(zhǔn)化了，但是，需注意氣體的插口是否和設(shè)備相匹配    目前國(guó)內(nèi)各承攬潔凈手術(shù)室工程的廠家基本使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)氣體插口，可以通過原有的插頭插入氧氣、負(fù)壓吸引器、壓縮空氣等氣體插座。但是，由于新建潔凈手術(shù)室新裝了吊塔，吊塔上的插口就不一定和原有的設(shè)備相匹配了。因此要經(jīng)過設(shè)備科室檢查認(rèn)定每一臺(tái)設(shè)備是否適合新的手術(shù)室，為搬遷后醫(yī)用氣體立即投入使用做好保障工作。三、醫(yī)護(hù)人員盡快了解熟悉手術(shù)室的流程    有了自動(dòng)化控制程度較高的潔凈工作環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員走進(jìn)手術(shù)室就有一種新鮮感，醫(yī)院負(fù)責(zé)工程的人員和器械科工程師，要幫助醫(yī)護(hù)人員盡快熟悉適應(yīng)新的手術(shù)室。醫(yī)護(hù)人員要了解手術(shù)室的工作流程、物流、人流，以保證手術(shù)室不受污染。潔凈手術(shù)室有以下幾種布局：中央清潔型、中央供應(yīng)型、外周供應(yīng)型、污物回收型、單向通過型。手術(shù)室平面類型的選擇取決于總體建筑形式，還要兼顧手術(shù)室與供應(yīng)室的污染物與潔凈物品的通道。盡可能讓運(yùn)送到手術(shù)室的（污、潔）物品路徑短。    另外，普通手術(shù)室只有一個(gè)入口，而潔凈手術(shù)室設(shè)有兩個(gè)門，一個(gè)自動(dòng)門是面對(duì)潔凈走廊的，專門供醫(yī)護(hù)人員、患者進(jìn)、出潔凈手術(shù)室用的（對(duì)外周回收性而言）。另一個(gè)手動(dòng)門面對(duì)污物走廊，手術(shù)室中的污染物品要通過此門運(yùn)出。這兩個(gè)門提供了方便，但是，手術(shù)室的門一定注意不要同時(shí)開啟，而且要盡可能少開啟，避免把潔凈手術(shù)室的污染物品門當(dāng)成通道。醫(yī)務(wù)人員要熟悉和遵守新的手術(shù)室的流程，是保證潔凈環(huán)境很重要的環(huán)節(jié)。四、了解手術(shù)室的級(jí)別    潔凈室是受控環(huán)境。每間潔凈手術(shù)室都有一個(gè)級(jí)別，它是按照國(guó)家潔凈手術(shù)室的要求來分級(jí)建造的。一般情況施工單位在每一間手術(shù)室門前做標(biāo)識(shí)，示意這間手術(shù)室的級(jí)別。有的標(biāo)志在潔凈走廊的地面上，單色花為100級(jí)，雙色花為1000級(jí)，以此類推。    門的每一次開啟、人員的流動(dòng)也會(huì)不同程度地影響凈化程度，都會(huì)有外界的氣流夾帶著灰塵粒子進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)部，污染手術(shù)室的環(huán)境（細(xì)菌附著在微粒上）。手術(shù)室的門應(yīng)慢慢開啟，避免氣流產(chǎn)生大的流動(dòng)梯度。同時(shí)，每間手術(shù)室要按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》表3.0.2-1的要求來使用。不可將別的手術(shù)到低級(jí)別的手術(shù)間去做，也不建議把低級(jí)別的手術(shù)到別室內(nèi)去做。護(hù)士長(zhǎng)在特殊情況下安排手術(shù)間要考慮到此問題。五、了解潔凈區(qū)域    潔凈手術(shù)室的主要潔凈區(qū)域是在頂棚送風(fēng)天花籠罩以下0.8米處的那部分。風(fēng)機(jī)把室外的空氣經(jīng)過粗效過濾器——中效過濾器——高效過濾器送到靜壓箱，即頂棚白色的那部分，經(jīng)過靜壓箱，透過阻尼網(wǎng)單向流均勻吹下潔凈的空氣。室外空氣經(jīng)過三級(jí)過濾后，濾除掉了空氣中99.997％、直徑為5μm的微粒，這個(gè)區(qū)域中心區(qū)正好是手術(shù)室臺(tái)面。因此，手術(shù)床面區(qū)域是潔凈區(qū)。   目前潔凈手術(shù)室均采用上送風(fēng)，雙側(cè)下回風(fēng)，房間內(nèi)的側(cè)壁設(shè)有回風(fēng)口，使室內(nèi)的部分空氣攜帶空氣中的懸浮物，經(jīng)過回風(fēng)口內(nèi)的過濾器，又回到機(jī)組，組成二次回風(fēng)。因此注意不要讓物品遮擋住回風(fēng)口，以保證空氣的正常循環(huán)。    潔凈手術(shù)室的溫度、濕度設(shè)定范圍是可以調(diào)整的，溫度范圍：22℃～25℃。相對(duì)濕度45%～60％。但是由于有的手術(shù)室設(shè)備是一臺(tái)設(shè)備帶兩個(gè)房間，只能由一塊面板來控制。因此，也許是相鄰的房間控制該房間的溫、濕度，這樣一托二的設(shè)計(jì)，適用于兩間手術(shù)室相鄰，且凈化等級(jí)等條件要求一致。    手術(shù)室的自凈時(shí)間按照氣流的循環(huán)次數(shù)來計(jì)算。潔凈的空氣以單向流從送風(fēng)天花來，經(jīng)過室內(nèi)循環(huán)進(jìn)入回風(fēng)口，也就是在房間兩側(cè)下部的方形口，氣流循環(huán)夾帶走室內(nèi)部分微粒，ISO 7級(jí)潔凈手術(shù)室（萬(wàn)級(jí)）,換氣次數(shù)12～15次/h,自凈時(shí)間≤40分鐘。因此,污染術(shù)后要靜態(tài)40分鐘～1小時(shí)后,再行手術(shù)。    動(dòng)態(tài)的潔凈手術(shù)室(http://www.iwuchen.com/6/)內(nèi)的物品是要消毒的。潔凈過程是物理過程，送風(fēng)口的高效過濾器，它保證送風(fēng)口處濾除掉99.997％、直徑≥0.5μm的微粒,45％～60％的相對(duì)濕度控制細(xì)菌的滋生環(huán)境，但是還會(huì)有許多客觀因素可以產(chǎn)生微粒和細(xì)菌，因?yàn)樗皇窍酒?。一個(gè)靜止不動(dòng)的人，每分鐘能夠散發(fā)出100000個(gè)帶有細(xì)菌的粒子（瑞典馬茨教授試驗(yàn)數(shù)據(jù)）。這些微生物是由表皮細(xì)胞或表皮細(xì)胞的碎片所攜帶。其平均直徑10μm到20μm。這些粒子由于重力作用很容易降落在室內(nèi)的表面上。消毒、殺菌是必要的，但是不宜用福爾馬林等空氣熏蒸。六、防止污染的措施    醫(yī)護(hù)人員要遵守手術(shù)室的流程，減少開門次數(shù)。建議術(shù)中要使用的物品都在手術(shù)開始的前一天準(zhǔn)備好，給患者帶無菌帽子，防止頭發(fā)、發(fā)屑脫落室內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)涂口紅，不應(yīng)攜帶一次性物品的外包裝進(jìn)入手術(shù)室等等。    潔凈手術(shù)室的潔凈度定期檢測(cè)是必要的。粗效過濾器和中效過濾器應(yīng)定期更換，粗效過濾器建議使用板式紙框，中效過濾器一般是袋式，有6袋和8袋之分，更換和安裝新過濾器時(shí)要注意不要刮破過濾器的袋子，并檢查袋子要張開，避免折壓，更換下來的過濾器應(yīng)按醫(yī)院污染垃圾來處理。日常維護(hù)做得好，會(huì)使高效過濾器延長(zhǎng)使用壽命，進(jìn)而減少維護(hù)性開支。七、關(guān)于潔凈手術(shù)室的維護(hù)    潔凈手術(shù)室投入使用后，系統(tǒng)的維護(hù)尤為重要，要保持潔凈手術(shù)室的潔凈度，值得注意的是對(duì)各級(jí)過濾器的維護(hù)。    凈化系統(tǒng)中過濾器可稱是潔凈工程的核心元件，它的功能是攔截空氣中隨氣流作慣性運(yùn)動(dòng)、無規(guī)則運(yùn)動(dòng)（即布朗運(yùn)動(dòng)）或受某種場(chǎng)力的作用而移動(dòng)的塵埃粒子。過濾器是種類繁多，它們不僅形狀各異，所用過濾材料也不相同，如金屬網(wǎng)、玻璃纖維、合成纖維、無紡布等等。好的濾料既能有效攔截塵埃粒子，又不對(duì)氣流形成過大的阻力。無規(guī)則排列的纖維材料可以形成對(duì)粉塵的無數(shù)道屏障，纖維間寬闊的空間允許氣流順利通過。他們的功能按照其捕集粉塵的量與未過濾空氣中的粉塵量之比來確定過濾效率。過濾效率=  過濾器捕集粉塵量    = 1-  下游空氣含塵量      %                  上游空氣含塵量           上游空氣含塵量    日常維護(hù)工作要注意以下三點(diǎn)：選擇過濾器    維護(hù)工作人員要熟知設(shè)備各級(jí)過濾器的規(guī)格和材質(zhì)，不可以隨意降低或提高過濾器的規(guī)格，不要買劣質(zhì)過濾器，那樣損失更大。過濾器中濾料的展開面積是過濾器迎風(fēng)面積的數(shù)倍（10倍、100倍），過濾面積大，能容納的粉塵就多，過濾器使用的壽命就長(zhǎng)，同時(shí)氣流通過濾料的速度就低，過濾器的阻力就小，如袋式過濾器，6袋和8袋的使用壽命就大不相同了，增加過濾面積是延長(zhǎng)過濾器使用壽命的有效手段。   （二）安裝好過濾器   在更換空氣過濾器（www.bacclean.com）時(shí)要注意密封，千萬(wàn)不要把過濾器的袋子弄破，即使很小的洞，也會(huì)帶來很大的損失；袋式過濾器在安裝時(shí)要確保每個(gè)袋子已經(jīng)張開。    還要注意的一點(diǎn)是，需要進(jìn)入凈化機(jī)組內(nèi)部更換過濾器時(shí)，安裝人員一定要著裝后進(jìn)入機(jī)組內(nèi)部。從頭到腳都要做好防護(hù)，帽子、鞋套、口罩、服裝都要潔凈，不要把外界的細(xì)菌和微粒帶入凈化機(jī)組內(nèi)部。操作人員應(yīng)事先做好培訓(xùn)。不可忽視設(shè)備層的日常清潔。要消除設(shè)備間的細(xì)菌源。設(shè)備間的清潔無塵非常重要。打開機(jī)組艙門時(shí)要有記錄，要考慮工作條件和工作狀態(tài)。    在設(shè)備維護(hù)時(shí)，一定要按照潔凈室衛(wèi)生要求去操作，要成為制度。機(jī)組維護(hù)工作應(yīng)在進(jìn)行，維護(hù)在先，清潔和檢測(cè)在后。手術(shù)室每個(gè)月有常規(guī)檢測(cè)，如遇特殊維護(hù)后要有細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。    

（三）掌握好更換過濾器的時(shí)間    過濾器的更換時(shí)間，一般來講過濾器的更換并沒有一個(gè)明確時(shí)間段，在大多情況下，過濾器終阻力達(dá)到初阻力的4倍時(shí)，就該報(bào)廢。但實(shí)際上并不是每個(gè)過濾段都安裝了阻力檢測(cè)裝置，因此不是很好掌握。它取決于外界環(huán)境，一次沙塵暴就可以導(dǎo)致初效過濾器的報(bào)廢。北方初春時(shí)節(jié)，晨霧的微小水滴可與位于新風(fēng)口的過濾器濾料上的集灰混成泥巴，將過濾器糊死，造成系統(tǒng)中新風(fēng)不足。回風(fēng)口過濾器位于潔凈室內(nèi)，日常維護(hù)工作由手術(shù)部的保潔人員承擔(dān)，每半月可用吸塵器吸去附在過濾器表面的附著物，亦可延長(zhǎng)其壽命。如果過濾器到了報(bào)廢時(shí)期不進(jìn)行更新，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。維修人員要做好過濾器更換紀(jì)錄并長(zhǎng)期保存，在工作中注意積累經(jīng)驗(yàn)，過濾器的庫(kù)存少要有一次更換的備份，已備應(yīng)急之用。    適時(shí)的更換低級(jí)過濾器，實(shí)現(xiàn)對(duì)別的過濾器的保護(hù)。凈化系統(tǒng)中高效過濾器不僅價(jià)格高，而且更換的風(fēng)險(xiǎn)和間接費(fèi)用很高。高效過濾器一旦更換，手術(shù)室不能工作，室內(nèi)所有凈化指標(biāo)都要反復(fù)檢測(cè)達(dá)標(biāo)后才能再投入使用，因此，要把注意力和金錢花在預(yù)過濾器上。表2為一般情況下過濾器的更換周期，供參考。      表2 凈化機(jī)組系統(tǒng)中常用幾種過濾器效率及規(guī)格和更換周期過濾器名稱我國(guó)現(xiàn)用（歐洲）規(guī)格過濾粒徑效  率備注更換周期粗效過濾器G3   G45um40% -80%新風(fēng)機(jī)組，循環(huán)機(jī)組4次/年1次/年中效過濾器F5  F61um70%新風(fēng)機(jī)組，循環(huán)機(jī)組2次/年1次/年亞高效過濾器HEPAH10 0.5um95%新風(fēng)機(jī)組1-2次/年高效過濾器H140.5um99.9995%循環(huán)機(jī)組的末端5-10年中效過濾器F61um70%回風(fēng)口1次/1-1.5年八、結(jié)束語(yǔ)    總之，建設(shè)潔凈手術(shù)室的目的是要大限度地保持手術(shù)室接近無菌環(huán)境，減少手術(shù)創(chuàng)口感染。它通過采用通風(fēng)和系統(tǒng)凈化措施，降低空氣中的細(xì)菌濃度，改善手術(shù)室環(huán)境，致力于手術(shù)室無菌空間的控制，有效避免微生物的危害，終防止術(shù)中感染。